PORWÓT DO STRONY GŁÓWNEJ

Szanowni Pacjenci,

w związku z bardzo dużą liczbą chorych oczekujących do Poradni Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży informujemy, że czas oczekiwania na wizytę pierwszorazową u psychiatry wynosi ponad 12 miesięcy.

Rejestracja przez aplikację wstrzymana – celem zarejestrowania się prosimy o kontakt na adres coronavirus@optimmed.pl

Wybierz poradnię, do której chcesz się zarejestrować::

Poradnia Zdrowia Psychicznego dla Dorosłych
Poradnia Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży
Poradnia Leczenia Nerwic
Poradnia Psychologiczna
Zespół Leczenia Środowiskowego
Oddział Dzienny Leczenia Zaburzeń Nerwicowych

...

Podaj telefon:

Podaj adres e-mail:

Podaj ponownie adres e-mail:

Podaj numer PESEL:

Podaj nazwisko:

Podaj imię:

Podaj płeć:

kobieta
mężczyzna

Podaj datę urodzenia (DD - MM - RRRR):

Podaj rok rozpoczęcia leczenia (jeżeli pacjent nie leczył się w CZP Optimmed należy wpisać bieżcy rok):

Podaj czy pacjent jest studentem:

Tak
Nie

Podaj czy pacjent jest bezdomny:

Tak
Nie

Podaj kraj zamieszkania (w przypadku bezdomnego zaznaczyć Polska):

Polska

Podaj miejscowość (w przypadku bezdomnego zostawić puste):

Kod terytorialny (w przypadku bezdomnego wybrać Pomorskie -> Gdańsk -> Gdańsk gmina miejska):

Miasto/Wieś (w przypadku bezdomnego zostawić puste):

Miasto
Wieś

Podaj ulicę (w przypadku bezdomnego zostawić puste):

Podaj numer domu (w przypadku bezdomnego zostawić puste):

Podaj numer lokalu (w przypadku bezdomnego zostawić puste):

Podaj kod pocztowy w formacie XX-XXX (w przypadku bezdomnego zostawić puste):

Czy pacjent jest ubezwłasnowolniony?

Nie
Częściowo
Całkowicie
Małoletni

Dane opiekuna:

Podaj numer PESEL (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste):

Podaj nazwisko (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste):

Podaj imię (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste):

Podaj płeć (w przypadku osoby która, nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste):

kobieta
mężczyzna

Podaj datę urodzenia (DD - MM - RRRR) (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste):

Podaj kraj zamieszkania (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste)

Polska

Podaj miejscowość (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste)):

Miasto/Wieś (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste):

Miasto
Wieś

Podaj ulicę (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste):

Podaj numer domu (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste):

Podaj numer lokalu (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste)):

Podaj kod pocztowy (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste):

Podaj telefon (w przypadku osoby, która nie jest ubezwłasnowolniona zostawić puste):

Podaj od kiedy podana osoba jest opiekunem pacjenta (DD - MM - RRRR):

Oświadczam, że: jestem osobą ubezpieczoną, zgodnie z zapisami Ustawy z dnia 24 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (z poźn. zm.). Przyjmuję do wiadomości, że brak ubezpieczenia w zaplanowanym dniu wizyty lekarskiej spowoduje odmowę jej realizacji.
Oświadczam, że: podane powyżej dane osobowe są zgodne ze stanem faktycznym i dotyczą pacjenta, któremu udzielone zostanie świadczenie medyczne. Podanie niekompletnych lub nieprawdziwych danych pacjenta, spowoduje odmowę wykonania świadczenia medycznego
Oświadczam, że: przyjmuję do wiadomości, że aplikacja umożliwia rejestrację jedenego terminu do jednego lekarza lub wpisania na listę oczekujących i jednej poradni. Brak zgłoszenia się na ustalony termin spowoduje odmowę ponownej rejestracji w systemie elektronicznym
Oświadczam, że: wszystkie dane i informacje podane na formularzu zostały przekazane dobrowolnie celem realizacji usług świadczenia medycznego w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego ze środków publicznych.
Przyjmuję do wiadomości, że na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych:

1. Administratorem danych osobowych jest Centrum Zdrowia Psychicznego Optimmed sp zoo s k-a; ul. Jaskółcza 7/15, 80-767 Gdańsk,
2. Dane osobowe pacjenta przetwarzane będą w celu świadczenia usług medycznych oraz przechowywania w celach archiwizacyjnych na podstawie ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 186 ze zm.)..
3. Dane osobowe osób upoważnionych przez pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej, wyników oraz recept przetwarzane będą na podstawie zgody wyrażonej w formie pisemnego oświadczenia przez Panią/Pana. Ze zgody pacjent może wycofać się w każdej chwili. Wycofanie zgody jest dokonywane w formie pisemnego oświadczenia.
4. Pacjent ma prawo wglądu i poprawiania swoich danych osobowych.
5. Dane osobowe pacjentów udostępniane mogą być tylko podmiotom na podstawie przepisów prawa